台鐵太魯閣號事件後，商周團隊重新檢視兩年多前《台鐵總體檢報告》列出的144條改善事項，卻意外發現，表面上經交通部解除列管的109項，其實多是未真正落實改善的形式套路⋯
例如司機員排除故障時，（應）落實先停車再進行故障處理之程序規定。台鐵局提出的改善方式是：「函文重申『司機員、調度員及檢查員之間遇列車異常通報』之標準作業程序，並要求所屬確實辦理。」只要「重申」，就代表改善完成？而去年3月，交通部卻對此項解除列管。
原來，台鐵一直沒有把標準作業程序（SOP）做確實，每一班載著民眾的列車上路，都像是場賭注。
但我們更大的疑問是，為何交通部對台鐵局這些多年積弊，竟在兩年內一一解除列管？
管理鬆散，台鐵局歸咎於人力不足。體檢報告裡提出台鐵近20年，人力結構嚴重「M型化」，也就是年資10至20年的中階人力，僅占1成5，遠低於資淺和待退的兩端。老人多、菜鳥多，中堅空洞。台鐵局自承，這將造成服務品質更難提升之惡性循環。
台鐵為何留不住人才？它不是沒想過與時俱進。為和高鐵一拚，它近年來車速不斷提高。但車速提高，須搭配安全「視距」，即司機眼睛看得到的範圍，須設定得更遠。
「列車今天速度快，快到沒反應時間，台鐵就有責任。不然，就是要防護到讓人家無法侵入。」一位常參與台鐵事故調查的學者不解，每次提醒台鐵要重訂各路段時速，其總用自己的邏輯來辯解，「侵入我的範圍，都是別人的錯。」
諷刺的是，這次滑落到軌道上的工程車，正是在執行體檢報告中的工程，即「鐵路行車安全改善6年計畫」。
台鐵未將視距不佳路段納入加裝警告系統範圍，又沒盤點降速路段，不作為的結果，就發生了太魯閣號高速撞上滑落軌道工程車，這樣離譜的意外。
採購了高速列車，卻做不到相應的風險管理，這是拿人命為代價的假轉型。
除了人與管理的問題，台鐵改革難行，許多人認為另一大障礙，是錢，尤其是累積多年的財務黑洞──龐大退休金。體檢報告指出，台鐵1年光退休金就要付出40億元，為此向銀行借錢衍生的利息，1年也達8億；未來10年內，台鐵還將面臨一波退休潮，至少有800億的負擔等在眼前。
但，即便剝除退休金負擔，台鐵運輸本業每年仍虧損約30億元。其背後除了票價費率停在26年前、未能反映成本外，更嚴重問題是，政治力的箝制。
身為國營事業的台鐵局，從票價費率調整，到路線車站設點，甚至是軌道車站政策，全受制於民代和執政者的選票考量。「大家（民代）要求多停、多設幾站，能怎麼辦？只能犧牲效率、承擔財務虧損。」中華民國運輸學會理事鍾慧諭說。
營運不賺錢，發不出好薪資，自然無法引人、留才。
缺人、虧錢、常出包，「等退休，變成組織成員工作的唯一動力，這組織當然會走向衰敗。」多年前曾任台鐵改革小組成員的一位教授觀察。
如何解決台鐵問題？其實過去專家學者，甚至多位前任交通部長，都直指第一步「公司化」，讓台鐵降低政治干預、營運合理化。然而，每遇重大事故，此解方就會被搬出來討論，然後再無疾而終。
「因工會反對啊！怎麼談下去？」一位體檢小組成員透露。工會擔心的是，公司化後，財務整頓大刀就會落在人事精簡上。
「大家覺得動了未必更好，就只想待在舒適圈，」另一位體檢小組成員形容。「政府一直迴避處理台鐵（問題）⋯反正只要蓋子放在上面，鍋子不要沸騰就好，」前述體檢小組成員感嘆。
而此次事件後口頭請辭的林佳龍，曾在兩年前受訪時指出，做為部長，即便做了所有改革台鐵「該做的事」，缺乏最上位者支持，最後仍只能以失敗收場。
失敗主義的心態，從台鐵員工、局長，瀰漫到交通部長甚至更高層級。長年的組織慣性，讓它僵化，對改革裹足不前，對風險視而不見⋯。
一份史上檢討台鐵最高層級的總體檢報告，讓我們看到台鐵各種病徵；一份交通部追蹤其改善成果的列管報告，則讓我們更憤怒的看到，上級主管是如此草率的為那些並未落實的改善背書。
商周在這次傷痛事故後訪問的所有專家學者、前任部長、局長，幾乎全都認為台鐵不是沒得救，解方已有，改革可成功，但關鍵，就在主政者的決心。(車太老、人力Ｍ型化，台鐵竟一年就能解決？144項改善案，宣稱109項完成，為何還出包？日本國鐵拚公司化花了近20年，連首相都帶頭衝，他們怎麼做的？台鐵改革喊幾十年，為何沒一屆政府敢動它？更多精彩內容，請見1743期《商業周刊》)
