台灣解除三級警戒，看似疫情紓緩，但水面下的另一場危機，才正要開始浮現。
北部一家醫院裡，紅色閃燈伴隨叭叭警示聲，正在護理站吃便當的胸腔內科主治醫師扔下筷子，立刻著裝，衝進負壓加護病房處理急性呼吸窘迫病人，才剛處理好，另一個病人需要緊急插管⋯⋯時間過去，便當裡的飯粒逐漸變乾。
「要不要拿去回收？」清潔工經過問。護理師淡淡回答：「麻煩你了，醫師一進病房，7個小時內都出不來。」
另一家醫院裡，林醫師（化名）已門診加值班第50個小時。週五門診從早上8點看到下午5點、接著值班加護病房；週六再看診、再值班，他總共處理了10個插管病人。超量工作讓他從前額一路痛到後腦勺，直到終於看見週日的日出，但他還得再撐一下，眼前還有3個小時的班要值。
「醫院只有3個胸重醫師」
破百病患，卻只能顧1／3
這是胸腔內科重症醫師日常。
這次疫情，嚴重暴露出胸腔內科重症（以下簡稱胸重）醫師荒。今年5月台灣疫情升溫，第一線治療染疫患者的醫師，約有8成來自胸腔重症科，他們致力守住每個病人的呼吸、留住每條命，但是這科醫師的人才來源，卻氣若游絲，斷斷續續。
被中央流行疫情指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞譽為「戰神」的亞東醫院內科加護病房主任張厚台說：「疫情開始就不斷接到附近醫院求救，他們一天接到100、200個（COVID-19）病人，但整個醫院只有3個胸重醫師！只能顧1/3，其他怎麼辦？能怎麼辦，就死亡率會變高啊！」
如果胸重醫師夠多，疫情初起，或許我們能挽回更多生命。根據胸腔暨重症加護醫學會的資料，台灣胸腔內科暨重症醫師報考人數，從2005年的102人，噗通掉到2017年的19人，近年雖有回升，但2020年報考人數也僅35人。
「現任醫師都在苦撐⋯⋯」
訓練時間長，還得當救火隊
根據衛福部統計處的資料，全台的加護病床達7200餘床、慢性呼吸照護病床5200多床、亞急性呼吸病床則有875床，還未算為了疫情而增設的各種專責病房，就已經超過1萬3千多床，但全台胸腔內科醫師還不足1500位。
「胸重醫師是健康最後一道防線，這關過不去，就是鬼門關了。」林口長庚醫院內科部副部長高國晉說：「每年只有30幾個新醫師進來，現任醫師都在苦撐。這幾年R1（住院醫師第一年）學生問我：『老師，我該不該選胸腔內科？』我都說不出口。」
胸重醫師培養時間長，在醫學院畢業後，先要內科訓練3年、胸腔科2年、再加上重症1年，總計6年的培訓。相對於同為內科的心臟科醫師，則不需要最後1年。
「一旦成為主治醫師，他可以支援普通病房、加護病房、急診，也要看門診⋯⋯簡直是十項全能，」台大醫院內科加護病房暨呼吸照護中心主任古世基說：「就是很像消防隊去救火，哪裡缺醫生就趕快去哪裡。」
平時他們就像救火隊，四處救火，但一如火神淌下的眼淚，疫情一來，胸重醫師不足，得拜託各科支援才勉強撐過疫情爆發初期，但一個未受過呼吸照護訓練的如泌尿科醫師來顧呼吸器，醫療品質如何？誰也不敢說。
為什麼守護呼吸的胸重醫師，這些年會這麼缺？
「錢少、事多、風險高。」張厚台言簡意賅：「舉個簡單例子：做氣管內插管，管子插得好，病人要很久才能活下來，健保給付400多元（編按：7月起調成835元、健保點數每一點趨近於1元），沒插進去，萬一病人缺氧死掉了，官司要賠償3千萬元！」
設備操作耗時長、風險高
健保給付卻25年沒調過
先說錢少。
胸腔內科幾乎沒有自費項目，全都要靠健保，但是健保給付失衡，以胸腔重症最重要的檢查項目支氣管鏡為例，從病人鼻腔或口腔進入，每次檢查得監測呼吸和氧氣狀況，必要時還須抽出痰液或是檢體，至少得花上20分鐘，危險性高，健保給付1680元；但腸胃科的上消化道泛內視鏡檢查，大約5到10分鐘，風險低，健保給付約1500元，只差100多元。
再以呼吸器為例，侵襲性呼吸器使用一天1800元，卻從民國85年至今，沒有調整過。
「你想想，20年前是機械式呼吸器，現在是微電腦調整，機器成本、維修、操作技能都高，但是給付沒變，1800元包含醫師、護理師、呼吸治療師、機器折舊、管路耗材，」台北榮總胸腔部呼吸治療科主任陽光耀說：「這就像25年前開裕隆汽車，現在開保時捷、F1賽車，你還是給他一樣的錢。」
前陣子因為藝人賈永婕熱情募捐而大紅的「救命神器」——高流量鼻導管HFNC，以及俗稱「超人姿勢」的俯臥式擺位，原本健保不給付，但為了治療COVID-19病人，才緊急授權支付。
「這兩項很多胸腔重症病人很需要，但是以前不給付啊！沒有疫情不給錢的，」張厚台越說越氣：「很多我們做的事情都是佛心來著，但是佛心可以撐多久？沒人知道嘛！」
胸腔科醫師不只要顧呼吸加護病房的呼吸器，還要顧外科等加護病房的呼吸器。「我同時要顧重症病房、呼吸加護、內科加護病房、疫情專責病房。」不願具名的第一線胸重醫師說：「疫情期間，光是換一間病房，著裝穿脫最快10分鐘，但是緊急情況，10分鐘病人早就沒了。」
「報酬、勞力不成比例！」
工時長，補貼薪資跟不上
在門診，胸腔內科長期也被視為賠錢貨。因為這一科病人多會合併其餘器官功能障礙，季節變化時不穩定度增加，又很少有連續處方籤拿藥，導致問診時間長。
「一個病人會看30分鐘到1小時，一個上午看不到20人，隔壁其他科已經看完50人休息了。」台大醫院雲林分院胸腔內科主治醫師陳祐易說：「算時薪的話，可能不到500元，比我大學家教時薪還低。但要問好診，必須這樣。」
「報酬跟勞力不成比例、投入這領域的人越來越少，變成惡性循環，所有醫師都要長時間值班。」古世基直言：「就算有興趣，體力的耗費是會把你的熱情燃燒光的。」
反觀歐美國家，沒有健保給付因素的影響，在疫情初起時，不缺醫師，缺的是呼吸器，於是迅速徵調廠商趕製呼吸器；但缺人不缺機器的台灣，醫療人才困境由來已久，養成更非一朝一夕。
過去，「5大皆空」幾乎是台灣醫療困境的代名詞。工時長、健保給付低、手術風險高、醫療糾紛多的內、外、婦、兒、急診5大科人力荒，導致衛福部拿出胡蘿蔔，也拿出棒子試圖矯正。
胡蘿蔔是補貼住院醫師的薪資，只要完成頭一年的訓練，就補貼薪資12萬元；棒子則是嚴格控管各科住院醫師額度，例如限縮熱門的家醫科、精神科、眼科名額，放寬5大科的名額。
在這個情況下，外、婦、兒、急都獲得改善，近兩年都幾乎滿招，唯有內科仍然弱勢，招收率只近8成，而胸腔內科又是弱中之弱。
「同樣是內科，他可以選擇腎臟科，靠血液透析機器賺錢；至於胸腔內科這種處置風險高又累的科，年輕醫師他有眼睛，為什麼要走（這條路）？」張厚台說。
「訓練時間長且醫療糾紛多的科，年年住院醫師招收困難，但他們卻是疫情發生時的第一線，及平時照顧多重共病老化人口的主力。」台大醫院院長、內科醫學會秘書長吳明賢說：「制度的建立，假如沒有辦法讓風險與價值合理化，就無法責怪年輕醫師趨易避難、向價格看齊！」
但胸重人力缺如何解？同樣可使出胡蘿蔔跟棍子。陽光耀建議，可朝著當年改變急診科人力缺口的方法，一方面提高健保分項給付、一方面在醫院緊急醫療評鑑時，將胸重醫師的比率納入考量。
「最熟悉呼吸器的就是胸腔內科醫師，或許可以從呼吸器的數量，或是每年需要緊急呼吸處置的病人數去算。」他說：「重視緊急醫療評鑑的醫院，就會有動機去培養胸腔重症科醫師。」
「人才沒留下，是全民受害」
給付調整少，未來仍有危機
健保在今年7月進行400項的給付調整，但針對胸腔內科的調整項目極少、幅度也很小。胸腔內科醫師普遍坦言失望，也認為在疫情略微平緩的此刻，對剛苦過來的第一線醫師無法起到鼓舞作用，未來仍可能會再流失。
「給付不合理就要調整，但這也需要各專科醫學會反映。不說，健保署怎麼會知道？」健保署長李伯璋回應，每一科都有自認給付失衡的部分，但健保預算是固定的，牽一髮而動全身，要在各科、預算與給付間取得平衡並不容易。他指出，健保仍在增加急重症給付，改革之路需要各方建言。
「10年前我就跟楊P（楊泮池，胸腔內科權威）說，人越來越少了，再10年我就50歲了，我50歲還要跟大家一起值夜班不是很慘嗎？」張厚台自嘲：「對，我現在就在過這種生活！」
「大家都不去走胸腔內科重症這個領域，長期（下來）醫療的品質會變差，影響的是患者，」古世基說：「人才沒有留下來，遇到疫情時，受害的是全民。」
從SARS、MERS到COVID-19⋯⋯近年全球大流行的傳染病，都攻擊人類的呼吸道，如果胸腔重症人才持續斷層，我們還有能力面對下一波疫情嗎？
「養兵千日、用在一時，這次疫情是很多人靠著熱血、不計較，努力拚出來的。」高國晉語重心長：「但如果現在我們再不做點什麼，下一次台灣再面對危機，會如何，誰也不知道。」
